Wie kann man Abstürze, Krisen und Katastrophen verhindern?

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EFFEKTIVER FÜHREN / Gesundheit / Partnerschaft

Tschernobyl, Finanzkrise, Klimaerwärmung, Waldbrände in Russland, das Unglück bei der Loveparade in Duisburg, der Einsturz des Stadtarchivs in Köln.

Was ist das Gemeinsame an diesen Vorfällen? Wie hätte man sie eventuell verhindern können? Und auf welche Risiken muss man im Privatleben achten?

In Zeiten wachsender Komplexität ist nur eines gewiß: das Ungewisse. Zu den größten Herausforderungen für Unternehmen oder Regierungen  gehört deshalb der Umgang mit dem Unerwarteten.

In ihrem Buch „Das Unerwartete managen“ zeigten Karl E. Weik und Kathleen M. Sutcliffe 2003 ganz deutlich, dass nur „achtsame“ Führungskräfte und Mitarbeiter solche Katastrophen verhindern können. Die Autoren untersuchten „High Reliability Organisatons“ (HROs), die sich keine Fehler leisten können, wie beispielsweise Kernkraftwerke, Chemiefabriken, Geiselbefreiungsteams, Feuerwehren.

Solche Organisationen, die hohe Zuverlässigkeit zum Prinzip erhoben haben, können Anregungen liefern, wie auch in anderen  Unternehmen vorgegangen werden muss, damit Katastrophen möglichst vermieden werden.

Beim Lesen des Buches dachte ich, dass die dabei gefundenen Prinzipien auch auf den privaten Bereich angewendet werden können. Also bei der Erhaltung der eigenen Gesundheit. Bei der Kindererziehung. Oder bei der Sicherung der Stabilität der Partnerbeziehung.

Denn je früher man eine mögliche Störung entdeckt, umso eher kann man eingreifen. Je länger problematische Bedingungen oder Verhaltensweisen andauern, umso komplizierter werden die Wechselwirkungen. Die Schwierigkeit beim frühzeitigen Erkennen ist, dass man am Anfang vielleicht nur ein vages Gefühl hat, dass etwas nicht stimmt, man aber nicht genau sagen kann, was es ist.

In ihrem Buch nennen die Autoren fünf Prinzipien, mit denen HROs versuchen, Störungen früh aufzuspüren:

1. Konzentration auf Fehler

Hierzu werden Mitarbeiter ermutigt, selbst kleine Fehler, Abweichungen oder Pannen zu melden. Doch damit sie das tun, müssen sie sich sicher fühlen, damit bei ihren Vorgesetzten auch willkommen zu sein. Müssen sie eher Sanktionen fürchten, tendieren Mitarbeiter dazu, nur positive Nachrichten zu melden und andere Informationen zu unterdrücken. Gleichzeitig müssen diese Signale ernstgenommen und verfolgt werden. Doch in vielen Unternehmen werden solche Hinweise bagatellisiert, in ihrer Bedeutung unterschätzt, mit dem Hinweis auf Kosten fallen gelassen.

Beispiel: Im Fall des Stadtarchivs in Köln wurden früh Senkungsrisse im Keller beobachtet und auch gemeldet. Aber sie führten nicht zu entsprechenden Maßnahmen.

2. Keine Vereinfachungen

Die meisten Menschen empfinden Probleme als unangenehm und suchen bei komplexen Situationen gern einfache Erklärungen und Lösungen. Bei HRO’s werden Mitarbeiter dazu angehalten, sich nicht mit einfachen Lösungen zufrieden zu geben. Eine umfassende Wahrnehmung und eine große Achtsamkeit auf noch so kleine Unregelmäßigkeiten helfen dabei.

Beispiel: So erklärt sich die geringe Unfallhäufigkeit auf Flugzeugträgern damit, dass dort Normabweichungen penibel genau wahrgenommen und untersucht werden. Entdeckt beispielsweise jemand auf Deck eine Schraube wird das Fliegen eingestellt und erst geklärt, woher die Schraube kommt.

3. Sensibilität für betriebliche Abläufe

Oftmals wissen Zentralen oder Verwaltungen nicht, was an der Front passiert. Mitarbeiter im Vertrieb, in der Reklamationsabteilung, der technischen Hotline, am Kundenschalter oder in der Produktion sind immer näher dran am Geschehen, näher an den Wünschen  und Forderungen der Kunden als die ferne Zentrale oder der Budgetverantwortliche.

Werden Beobachtungen oder Warnungen der Leute an der Front nicht ernst genommen, können sich Prozesse über die Zeit entwickeln, die dann als „plötzliche Katastrophe“ hereinbrechen.

Beispiel: Bei der Ölkatastrophe im Golf von Mexiko wurde nachträglich bekannt, welche Warnungen ignoriert wurden: Notwendige Wartungsarbeiten waren über einen Monat im Verzug, Ergebnisse von Drucktests wurden falsch bewertet,  die Batterie eines Sicherheitsschalters war leer.

4. Streben nach Flexibilität

Hier ist es wichtig, sich nicht durch Krisen lähmen zu lassen, sondern auch unter Druck handlungsfähig zu bleiben. Dabei ist neben Berufserfahrung und der Fähigkeit, neue Lösungen zu finden auch Improvisationstalent gefragt.

5. Respekt vor fachlichem Wissen

Fehler auf einer höheren Ebene können die Fehler auf unteren Ebenen vervielfachen. Deshalb ist es besser, bei Zwischenfällen möglichst Entscheidungen an Mitarbeiter vor Ort zu delegieren.

Beispiel: So wurden die verheerenden Waldbrände in Russland auch dadurch begünstigt, dass 2007 die bisher zuständigen 70.000 Waldhüter entlassen und die Aufsicht an zentrale Behörden übertragen wurden.

Warum wir aus Erfolgen wenig lernen.

Erlebt ein Unternehmen einen Erfolg, schreiben sich die Verantwortlichen dies gerne der eigenen Strategie, der Zielsetzung und der getroffenen Maßnahmen zu. Misserfolge, Fehler oder Krisen werden dagegen eher mit den ungünstigen Umständen, den unvorherzusehenden Überraschungen am Markt oder anderen Einflüssen außerhalb erklärt.

Weik und Sutcliffe glauben deshalb, dass Erfolg schnell zu Selbstzufriedenheit und Unaufmerksamkeit führen kann. Dadurch werden unerwartete Ereignisse gerne übersehen, in ihrer Bedeutung herunter gespielt – bis sie sich zu größeren Problemen auswachsen und alle überrascht tun. Hier ein Vortrag von Sutcliffe vor Brandbekämpfern in den USA:

httpv://www.youtube.com/watch?v=45JK7Q81kRo

Besser ist es also, vor allem bei Erfolgen achtsam zu bleiben.
Häufige Warnzeichen
treten zum Beispiel auf, wenn …

  • die Unternehmensleitung gewechselt hat,
  • Aufgaben ohne Nachkontrolle delegiert werden,
  • Mitarbeiter ihre Arbeit nur routinemäßig ausführen und Abläufe nicht hinterfragen,
  • Kontroll- oder Verfahrensschritte übersprungen werden,
  • Personal entlassen wurde.

In sogenannten „Staff Rides“ – das sind Workshops zur Tiefenanalyse einzelner unerwarteter Ereignisse und Beinahe-Unfälle können Führungskräfte und Mitarbeiter ihre Muster kollektiver „Unachtsamkeit“  kennenlernen und üben, wie sie Störungen und Unerwartetes in Zukunft früher wahrnehmen und vermeiden können.

Eine Expertin auf diesem Gebiet ist Dr. Annette Gebauer. Hier Ihre Website und ein Zeitschriftenartikel von ihr.

Unerwartete Ereignisse treffen uns meist völlig überraschend. Doch sie entstehen nicht aus dem Nichts. Ihre Ursprünge werden oft lange bevor die Krise da ist gelegt. Meist in Form von kleinen Fehlern oder Abweichungen, die als nebensächlich erscheinen und deswegen nicht bemerkt, ignoriert, fehlinterpretiert oder wegerklärt werden.

Diese minimalen Abweichungen summieren sich dann schrittweise und eskalieren zu einem „unerwarteten“ Ereignis. Die Konsequenz daraus: auftauchende kleine Störungen müssen sofort als Alarmzeichen ernst genommen werden.

Der Deutschland-Trend der Tagesschau zeigt zum Beispiel derzeit eine große Proteststimmung in der Bevölkerung. Die meisten Deutschen sehen ihre Interessen bei wichtigen politischen Entscheidungen nicht berücksichtigt. Das kann man jetzt entweder hinnnehmen, wegerklären oder als wichtiges Warnzeichen für ein weiteres Zeichen von Politikverdrossenheit werten, dem es zu begegnen gilt.

Eine gute Website für Krisen ist der Krisennavigator.

Das gilt auch für den privaten Bereich.

Zum Beispiel bei Ihrer Gesundheit. Denn vor allem bei Vorsorgeuntersuchungen geht es darum, frühzeitig schwache Signale und Abweichungen aufzuspüren und ernstzunehmen. Einfach weil dann die Therapie- und Heilungschancen viel größer sind bzw. man sich sicher fühlen kann, dass alles in Ordnung ist.

  • Ein zu großer Bauchumfang ist zum Beispiel ein Indikator für einen möglichen Herzinfarkt.
  • Früherkennung ist bei vielen Krebsarten lebensrettend. Doch, regelmäßige Inspektionen, die uns beim Auto sinnvoll vorkommen, werden bei der eigenen Gesundheit als überflüssig angesehen. Vor allem von Männern. Aber auch Frauen verdrängen gern mögliche Krankheitsrisiken. Hier ein Vorsorgeplaner, der wichtige Früherkennungsmaßnahmen auflistet.
  • Depressionen kündigen sich lange vorher an bestimmten Merkmalen an, die es zu beachten gilt. Hier ein seriöser Test.
  • Auch ein Burnout kommt nicht über Nacht, sondern ist durch bestimmte Anzeichen gut vorhersagbar. Hierzu auch ein guter Test.
  • Computersucht, vor allem bei Kindern ist ein immer noch eine unterschätzte Gefahr. Hier ein erster Test.

Auch eine Partnerschaft, die einmal eingegangen wurde, unterliegt Veränderungen. Statt Warnsignale auszublenden, ist es hilfreich, achtsam Veränderungen beim Partner oder in der Beziehung wahrzunehmen und anzusprechen.

Auf diesem Blog habe ich dazu einen Extra-Artikel geschrieben.

Mein Fazit:

Wenn wir von unerwünschten Ereignissen überrascht werden – beruflich wie privat – neigen viele Menschen dazu, zuerst die Schuldfrage zu klären (siehe die gegenwärtige Diskussion um Stuttgart 21). Doch zum einen lassen sich selten eindeutige Ursache-Wirkungs-Ketten im Leben finden. Alles hängt immer irgendwie mit allem zusammen. Das Tun des Einen beeinflusst das Tun des Anderen.

Außerdem ist es hilfreicher, um für die Zukunft besser gewappnet zu sein, die eigene Wahrnehmung mittels Achtsamkeit auf zarte Signale und kleine Hinweise zu richten und ihre Bedeutsamkeit bezüglich Gefährdungen zu prüfen.

Ich würde mich freuen, wenn dieser Beitrag Sie  dazu anregt, einen achtsamen Blick  auf Ihr berufliches wie privates Leben zu richten. Schreiben Sie mir Ihre Meinung oder Erlebnisse mit dem Thema als Kommentar.

Diesen Beitrag können Sie sich hier anhören oder herunterladen.

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Worauf möchten Sie künftig mehr achten?

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Foto: © foto-krieger Fotolia.com, istock.com

Der Autor

Bloggt hier wöchentlich seit Juli 2005. Leitet intensive Persönlichkeitsseminare: 6 TN, 3 Tage, 1 Coach. Schreibt Bücher, eBooks und eMail-Kurse. Zeichnet jetzt sogar Cartoons.

5 Kommentare

  1. Jürgen Porbeck sagt

    Ergänzung zu meinem Kommentar.

    Hallo,

    einerseits stimmt es, dass Organisationen immer mehr unser Leben bestimmen. Und zwar von der Wiege bis zur Bahre. Und auch die frühkindliche Erziehung soll immer mehr in organisatorische Hände (KiTa) gelegt werden. Eva Herrmann hat sich für die mütterliche Erziehung ausgesprochen und hierfür, leider aus meiner Sicht, harsche Kritik bekommen. Mit dieser frühkindlichen Erziehung geht es auch einher, sich frühzeitig an (formale) Autoritäten zu gewöhnen und deren Anweisungen umzusetzen.

    Bei der Vielzahl der Katastrophen kann man auch immer wieder „Hinweisgeber“ finden, die frühzeitig gewarnt haben. Z. B. zur Vorbereitung der Loveparade in Duisburg. Aktuell gibt es eine kleine Strömung in Deutschland, die diese mutigen Menschen unterstützt. Das sind „whistleblower„. Auch ein sehr komplexes Thema. Hier lösen sich bei mir auch immer wieder die Assoziationen zum Märchen „Des Kaisers neue Kleider“. Bei dem man zurecht fragen kann: Warum ein „Kind“ die Wahrheit sagt und die Erwachsenen Autoritätsgehorsam an den Tag legen? Auch der Hofnarr, der dem Fürsten eine unbeliebte Wahrheit mitteilt, kommt mir da in den Sinn.

    Zum anderen spielt die Verantwortung oder vielmehr Verantwortungsdiffusion bzw. -entlastung auch eine wichtige Rolle beim organisationalen Handeln. Bei der Loveparade-Katastrophe ist es unklar, wer die Verantwortung zu tragen hat. Sie wird letztlich einem oder mehreren rechtlich „zugeschrieben“. Dem Oberbürgermeister die Schuld zu zuweisen, ist für mich voreilig. Wobei es hier, meines Erachtens, auf der Hand liegt das „Gebot der Fehlerfreundlichkeit“ (nur „ein“ !!! Ein-/ Ausgang) mit Füßen getreten zu haben.

    Ferner sind die Folgen von weitreichenden Entscheidungen (z.B. Einführung des Euro) auch nicht nur auf einzelne Befürworter zurückzuführen. Zur Erläuterung: Im Berufsleben werden alltäglich Statistiken entsprechend frisiert. Von daher ist die kreative Buchführung der Griechen nicht verwunderlich. Trotz dem werden in Biografien oder Interviews, die Befürworter des Euro sich i.d.R. immer positiv darstellen und ihre Meinung mit rationalen Argumenten rechtfertigen. Egal wie das Abenteuer € ausgeht.

    Das Thema ist wirklich sehr komplex. Ich weiß auch nicht wie viele Leser meine Kommentare bis zum Ende lesen, ob mir verständliche Ausdrucksweise gelungen ist und habe die Thematik selbst auch nicht bis ins Letzte durchdrungen. Aber zur Sensibilisierung möchte ich ein wenig beitragen.

  2. Hallo Herr Porbeck,
    diesen Satz von Ihnen verstehe ich nicht: „Alle Katastrophen sind unter dem Einbezug des Phänomens der Organisation zu erklä­ren.“
    Meinen Sie damit, dass unser aller Leben immer mehr von großen Organisationen geregelt wird? Das wäre, glaube ich, nicht unbedingt problematisch.
    Was ich einen wichtigen Hinweis finde, ist dass die Verantwortung immer weiter weg vom Einzelnen verlagert wird, sei das nun der Bürger oder der Unternehmer oder ein Minister.

    Würde jeder die Auswirkungen seines Tuns direkt am eigenen Leib spüren (Ihr Beispiel mit den Autoabgasen) hätten wir keine drohende Klimaerwärmung.

    Danke für Ihren Kommentar.

  3. Jürgen Porbeck sagt

    Hallo,

    den Phänomen der Krise bzw. Katastrophe wird meines Erachtens immer mehr Aufmerksamkeit geschenkt. So gibt es auch mittlerweile eine soziologische Forschung zu diesen Schwerpunkten.

    Ein Risikofaktor wird dabei weitestgehend nicht beachtet bzw. ist erst gar nicht bewusst. Er wird darin gesehen, wie wir als Gesellschaft als Ganzes unsere einzelnen Handlungen koordinieren. Diese sind generell in dem Phänomen der Organisation und nicht nur speziell in den HRO zu sehen.

    Mittlerweile steigt meines Erachtens auch zunehmend das Gefühl, dass vieles nicht machbar und gestaltbar ist, und somit das Bewusstsein für unkontrollierbare Dynamiken steigt. (Anmerkung: Hängt eng mit dem Organisationsphänomen zusammen.) Beispiele dafür finden sich in Artikel von Roland Kopp-Wichmann. Man denke aber auch an schwer wiegende Explosionen in Fabriken, an die tödliche Giftkatastrophe im Mailänder Vorort Seveso im Jahre 1976, Agent Orange, u. a. m..

    Alle Katastrophen sind unter dem Einbezug des Phänomens der Organisation zu erklären. Da Organisationshandlungen primär nach außen, also auf die Gesellschaft gerichtet sind. Würden die Handlungen sehr stark nach innen gerichtet sein, so wäre der Mensch vielfach nicht bereit dieses Risiko zu tragen (risky-shift-Verhalten nennen die Psychologen das). Ein Bsp. hierfür: Die Autoabgase in den Innenraum eines PKW´s zu verlegen. Oder wären Sie privat bereit, eine Mrd. € in eine (!) Investition mit dem Risiko des Scheiterns bzw. des Totalverlusts zu tätigen?

    Zumal man, die Verantwortlichen, die Folgen in den seltensten Fällen selber tragen müssen. Siehe Finanzkrise (Sozialisierung der Kosten auf das Volk und wahrscheinlich auch bei der Ölkatastrophe im Golf von Mexiko).

    Zusammenfassend: Die Zukunft ist offen, das ist auch gut so, damit wird das Leben nicht langweilig. Und eine Verlangsamung unseres hektischen Alltages lässt uns sicherlich die Chancen für ein gelingendes Leben erhöhen.

  4. Danke lieber Herr Hinkel für Ihren fundierten Kommentar.

    Es stimmt, dass viele Menschen diese Form der Achtsamkeit nicht kennen. Und den größten Teil des Tages, manche sogar des Lebens, im Autopilotmodus leben. Das Verführerische daran: man muss nicht nachdenken, sondern handelt eben nach seinen Gewohnheiten.

    Dass sich daraus viele Krisen und Katastrophen nähren, war mir vor der Lektüre des Buches nicht bewusst.

    Ein Beispiel: es gibt mittlerweile genügend Leitlinien, wie ein Unternehmen oder ein Politiker handeln sollte, wenn ein Fehler gemacht wurde. Das Rezept ist simpel: totale Offenheit und Ehrlichkeit – und zwar sofort. Aus dem schlichten Grund, weil ja mit der heutigen Vernetzung sowieso alles rauskommt. Alles.

    Trotzdem erleben wir immer wieder, dass meist die übliche Salamitaktik angewendet wird. Nur das zugeben, was man nicht mehr abstreiten kann. Das war in Duisburg bei allen Beteiligten so. Das ist in Stuttgart jetzt ähnlich.

    Menschlich kann ich das verstehen. Aber extrem kurzsichtig bleibt es trotzdem.

  5. Karl Hinkel sagt

    Sehr vielen wird das Praktizieren von Durchgängiger Achtsamkeit anfangs als Überforderung, als anstrengend und kaum machbar erscheinen. Aber auch das ist eigentlich nur Gewohnheit. Und es lohnt.

    Manche wissen überhaupt nicht, was damit gemeint ist. Aber wenn sie es dann mal raus haben. Ja dann wird fast alles viel leichter.

    Katastrophenszenarien sind immer schwierig. Betroffene nehmen alles von außen kommende als Vorwurf, dramatisieren und verzweifeln oft.
    Aber alles beginnt durch Nonkonfront. Nichtsehen aus mangelnder Achtsamkeit oder Nichtsehenwollen aus Verdrängung und Nachlässigkeit.

    Aber Prävention ist möglich, Lösungen sind möglich, dann nur noch in Lösungen denken, nach und nach alles von den Katastrophen- und Meckerlisten auf die Reparatur-, Pflege- und Veränderungslisten übernehmen. Heilung ist möglich. Achtsamkeit heilt. Garantiert.

    Ein hohes Maß an Achtsamkeit in allen Lebensbereichen durchgängig gehalten, entspannt praktiziert wie selbstverständlich, das mündet irgendwann, irgendwie in eine Form von Grandiosität, wie man sie zuvor nicht kannte. Und das ist garantiert.

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